Nella causa per malasanità contro la struttura sanitaria il paziente deve dimostrare il rapporto di cura, il danno, cioè l’insorgenza o l’aggravamento di una malattia, e il nesso causale tra la prestazione e il danno, anche con presunzioni; deve inoltre indicare in che cosa la cura è stata scorretta. Spetta invece alla struttura provare di aver eseguito correttamente la prestazione o che il danno dipende da una causa imprevedibile e inevitabile, a lei non imputabile.
La regola cambia se si agisce contro il medico dipendente: in quel caso il paziente deve dimostrare anche la colpa. Di seguito trovi come si ripartisce l’onere della prova, quali prove servono in concreto, cosa succede quando mancano e perché, di solito, si agisce contro la struttura.
In breve
- La struttura sanitaria risponde a titolo contrattuale (art. 7, c. 1, L. 24/2017, che richiama gli artt. 1218 e 1228 c.c.): il paziente prova rapporto, danno e nesso causale; la struttura prova l’esatto adempimento o la causa non imputabile.
- Il medico dipendente risponde a titolo extracontrattuale (art. 2043 c.c., richiamato dall’art. 7, c. 3, L. 24/2017): il paziente deve provare anche la sua colpa.
- Se alla fine del processo la causa del danno resta incerta, la domanda del paziente viene respinta, secondo l’orientamento della Cassazione affermato dal 2017.
- Se è provato il nesso e resta incerto solo se la cura sia stata corretta, il rischio ricade sulla struttura.
Chi deve provare cosa nella causa contro l’ospedale?
L’onere della prova è la regola che stabilisce quale parte perde se un fatto decisivo non viene dimostrato (art. 2697 c.c.). Nella responsabilità sanitaria la legge Gelli-Bianco qualifica come contrattuale la responsabilità della struttura, pubblica o privata, anche per l’operato dei medici di cui si avvale, compresi quelli scelti dal paziente o non dipendenti, e anche per la libera professione intramuraria e la telemedicina (art. 7, c. 1 e 2, L. 24/2017).
Applicando l’art. 1218 c.c., la Cassazione ha costruito un percorso in due tempi, chiamato «doppio ciclo causale» (Cass. civ., sez. III, n. 18392 del 2017, principio ribadito dalle sentenze del novembre 2019, tra cui la n. 28991):
- Primo ciclo, a carico del paziente: prova del rapporto con la struttura, del danno e del collegamento tra la condotta sanitaria e il danno, secondo il criterio del «più probabile che non».
- Secondo ciclo, a carico della struttura: una volta provato il nesso, deve dimostrare di aver agito correttamente oppure che una causa imprevedibile e inevitabile ha reso impossibile la prestazione corretta.
In passato prevaleva un’impostazione più favorevole al paziente: le Sezioni Unite (n. 577 del 2008) chiedevano di provare il contratto e il peggioramento e di allegare un inadempimento «qualificato», cioè astrattamente idoneo a causare il danno. Oggi la giurisprudenza è più rigorosa: la prova del collegamento causale grava sul paziente.
Cosa deve allegare e dimostrare il paziente in concreto?
Allegare significa indicare in modo specifico i fatti; provare significa dimostrarli. Il paziente non deve spiegare con precisione scientifica quale regola è stata violata, ma deve indicare una condotta sanitaria che poteva causare il danno: un ritardo diagnostico, una terapia inadeguata, una manovra chirurgica, una mancata sorveglianza.
Le prove utili sono soprattutto documentali e tecniche:
- Cartella clinica e referti: ricostruiscono che cosa è stato fatto, quando e da chi; come ottenerli è spiegato nella guida sulla cartella clinica.
- Documentazione successiva: esami, ricoveri e visite in altre strutture che mostrano l’evoluzione del danno.
- Relazione medico-legale di parte: collega i fatti alle conoscenze mediche e stima il danno; il ruolo del consulente è approfondito nell’articolo sul medico legale di parte.
- Testimoni: familiari o altre persone presenti, utili per orari, sintomi riferiti e comunicazioni ricevute.
- Spese e redditi: ricevute, fatture, buste paga per il danno patrimoniale.
Il nesso causale si può provare anche con presunzioni, cioè ragionando da fatti noti, gravi, precisi e concordanti. Con quale grado di probabilità si accerta è spiegato nell’articolo sul nesso causale nella malasanità.
Cosa deve dimostrare la struttura sanitaria per liberarsi?
Provato il nesso, la struttura può evitare la condanna in due modi. Può dimostrare di aver eseguito la prestazione con la diligenza richiesta dalla natura dell’attività (art. 1176, c. 2, c.c.), cioè secondo le regole della professione, le raccomandazioni pertinenti e una buona organizzazione. Oppure può provare che il danno deriva da un evento imprevedibile e inevitabile con l’ordinaria diligenza.
Quando la struttura sostiene che si è trattato di una «complicanza», valgono le regole spiegate nell’articolo su complicanza o errore medico.
La struttura risponde anche delle carenze organizzative, come turni scoperti, apparecchiature non funzionanti o protocolli di igiene non rispettati. Il paziente non deve individuare il singolo responsabile all’interno dell’ospedale.
Cosa succede se le prove mancano o la causa resta incerta?
Qui il doppio ciclo produce effetti opposti. Se dopo la consulenza tecnica resta incerto se il danno sia stato causato dalla cura o da altro, per esempio dall’evoluzione naturale della malattia, la domanda viene respinta, perché la prova del nesso spettava al paziente. Se invece il nesso è provato e resta incerto soltanto se la struttura abbia agito correttamente, è la struttura a perdere.
Ci sono però correttivi importanti. Secondo un orientamento consolidato della Cassazione, le lacune della cartella clinica non possono andare a danno del paziente e consentono di ricorrere a presunzioni quando impediscono di ricostruire i fatti. Inoltre il giudice può trarre argomenti di prova dal comportamento delle parti nel processo (art. 116 c.p.c.).
Conviene agire contro la struttura o contro il medico?
La differenza di onere della prova spiega perché, di regola, la richiesta si rivolge alla struttura. Contro il medico dipendente, che risponde ai sensi dell’art. 2043 c.c., il paziente deve provare anche la colpa, cioè negligenza, imprudenza o imperizia, e il termine di prescrizione è più breve. Il medico risponde invece a titolo contrattuale se ha assunto un obbligo diretto con il paziente, come nella visita privata nel proprio studio.
Le regole dell’art. 7 sono dichiarate norme imperative (c. 5): non possono essere modificate da clausole o moduli firmati al momento del ricovero. Il percorso completo della richiesta è descritto nella guida su come chiedere il risarcimento per malasanità.
Domande frequenti
Devo sapere esattamente quale errore ha commesso il medico?
No. Basta indicare in modo specifico una condotta sanitaria che poteva causare il danno; individuare l’errore preciso è compito della consulenza tecnica. Un generico «qualcosa è andato storto», però, non è sufficiente.
Se la cartella clinica è incompleta perdo la causa?
Non necessariamente. Le lacune imputabili alla struttura possono favorire il paziente nella prova del nesso, attraverso presunzioni. Conviene comunque raccogliere ogni altro documento e testimonianza disponibile.
Contro il medico dipendente devo provare di più?
Sì. Il medico dipendente risponde a titolo extracontrattuale, quindi il paziente deve provare anche la sua colpa, oltre al danno e al nesso causale. Per questo, di regola, la domanda si rivolge alla struttura.
Capire quali prove servono, e se quelle disponibili sono sufficienti, è il primo passo prima di qualsiasi richiesta. Per un esame della documentazione, da svolgere insieme a un medico legale, puoi rivolgerti allo studio, che riceve a Palermo e a Mussomeli: i recapiti sono nella pagina sedi e contatti.
