La cartella clinica si ottiene con una richiesta scritta alla direzione sanitaria della struttura in cui si è stati ricoverati, che deve consegnare la documentazione disponibile entro sette giorni dalla richiesta e le eventuali integrazioni entro trenta giorni (art. 4, comma 2, della legge 8 marzo 2017, n. 24, la legge Gelli-Bianco). Possono chiederla il paziente, una persona da lui delegata e, dopo il decesso, i familiari e gli eredi.
La cartella clinica è il documento in cui medici e infermieri registrano diagnosi, esami, terapie, interventi e decorso del ricovero. È la base di ogni valutazione medico-legale: senza una copia completa non si può capire se c’è stato un errore. Qui trovi chi può chiederla, come si presenta la richiesta, quanto costa e cosa succede se la cartella è incompleta o alterata; il percorso complessivo è nella guida su come chiedere il risarcimento per malasanità.
In breve
- La struttura sanitaria, pubblica o privata, consegna la documentazione disponibile entro 7 giorni, preferibilmente anche in formato elettronico, e le integrazioni entro 30 giorni (art. 4, c. 2, L. 24/2017).
- Chi chiede i propri dati con il diritto di accesso (art. 15 del Regolamento UE 2016/679) ha diritto, secondo il Garante privacy, alla prima copia gratuita della cartella.
- Per i dati di una persona deceduta può agire chi ha un interesse proprio, chi tutela il defunto o chi ha ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies D.Lgs. 196/2003).
- Secondo l’orientamento consolidato della Cassazione le lacune della cartella non possono danneggiare il paziente, e chi la altera può rispondere di falso.
Chi può chiedere la cartella clinica?
Il primo titolare del diritto è il paziente maggiorenne, che può delegare per iscritto un’altra persona. Per il minore la richiesta spetta ai genitori; per chi è sotto tutela o amministrazione di sostegno, al tutore o all’amministratore, nei limiti del decreto di nomina.
Dopo il decesso i diritti sui dati del paziente possono essere esercitati da chi ha un interesse proprio, da chi agisce a tutela del defunto o per ragioni familiari meritevoli di protezione (art. 2-terdecies del Codice privacy), salvo che il paziente lo abbia vietato per iscritto. Vi rientrano di regola il coniuge, i figli e gli altri eredi.
Altri soggetti possono ottenerla solo per tutelare in giudizio un diritto di rango almeno pari alla riservatezza del paziente (art. 92 del Codice privacy).
Come si chiede e in quanto tempo arriva?
Ogni struttura indica sul proprio sito l’ufficio competente, di solito la direzione medica di presidio o l’ufficio cartelle cliniche, e i moduli da usare. In pratica:
- Indica il ricovero: reparto, date di ingresso e di dimissione, eventuali accessi al pronto soccorso.
- Allega i documenti: carta d’identità e, se serve, delega o prova della qualità di erede o familiare.
- Chiedi tutto: cartella medica e infermieristica, verbale di pronto soccorso, descrizione dell’intervento, cartella anestesiologica, referti e immagini degli esami, moduli di consenso, lettera di dimissione.
- Conserva la prova della data: numero di protocollo, ricevuta della PEC o avviso di ricevimento della raccomandata.
Dalla presentazione decorrono i sette giorni per la documentazione disponibile e i trenta per le integrazioni. I termini valgono sia per le strutture pubbliche sia per quelle private. In Sicilia la richiesta va all’ente da cui dipende il reparto: l’ASP della provincia per i suoi presidi ospedalieri oppure l’azienda ospedaliera, come a Palermo l’ARNAS Civico, gli Ospedali riuniti Villa Sofia-Cervello o il Policlinico «Paolo Giaccone».
Conviene chiedere la copia anche in formato elettronico, che la legge indica come preferibile. Nel Fascicolo sanitario elettronico (decreto del Ministero della Salute 7 settembre 2023) confluiscono referti, verbali di pronto soccorso e lettere di dimissione: è utile, ma non sostituisce la copia integrale della cartella.
Quanto costa la copia della cartella clinica?
Molte strutture applicano diritti di copia o di spedizione fissati nei propri regolamenti. Se però il paziente esercita il diritto di accesso ai propri dati personali (art. 15 del Regolamento UE 2016/679), secondo le indicazioni del Garante per la protezione dei dati personali la prima copia è gratuita; per le copie successive si può chiedere un contributo ragionevole, basato sui costi amministrativi.
La Corte di giustizia dell’Unione europea (sentenza del 26 ottobre 2023, causa C-307/22) ha chiarito che il paziente non deve spiegare perché chiede la copia e che la gratuità vale anche se gli serve per una causa di risarcimento. Nella richiesta conviene quindi richiamare sia l’art. 4 della legge Gelli-Bianco, con il suo termine di sette giorni, sia l’art. 15 del Regolamento, che prevede un termine di risposta di un mese.
Cosa fare se la struttura non consegna la cartella?
Scaduti i termini, il primo passo è un sollecito scritto via PEC alla direzione sanitaria, che richiami le norme appena citate e fissi un breve termine. Se la struttura continua a non rispondere, per la parte che riguarda i dati personali si può presentare un reclamo al Garante, come spiegato nella guida su reclamo al Garante e risarcimento; per le strutture pubbliche restano anche i rimedi previsti per l’accesso ai documenti amministrativi (legge 241/1990).
Se la documentazione arriva solo in parte, va segnalato per iscritto cosa manca. Nel procedimento davanti al giudice, poi, si può chiedere che la struttura sia obbligata a esibire gli originali (art. 210 c.p.c.). La cartella non ha una scadenza per essere richiesta: una storica circolare ministeriale del 1986 ne prevede la conservazione senza limiti di tempo. Ha invece un termine il diritto al risarcimento, spiegato nella guida sulla prescrizione nella malasanità.
Cartella clinica incompleta o alterata: che conseguenze ha?
La cartella deve essere compilata in modo completo, chiaro e contestuale ai fatti. Quando è lacunosa, per esempio mancano il diario clinico di alcune ore, il foglio della terapia o la descrizione dell’intervento, la lacuna non può andare a danno del paziente. Secondo l’orientamento consolidato della Cassazione civile, se la condotta dei sanitari era idonea a causare il danno e proprio l’incompletezza della cartella impedisce di accertare il collegamento, il giudice può ritenerlo provato per presunzione.
C’è poi il profilo penale. Per la giurisprudenza della Cassazione la cartella redatta in una struttura pubblica o in una struttura privata accreditata con il Servizio sanitario nazionale è un atto pubblico. Chi vi attesta fatti non veri, o omette annotazioni rilevanti, può rispondere di falso ideologico (art. 479 c.p.); chi la modifica dopo averla compilata, con cancellature o aggiunte, anche per correggere un errore, può rispondere di falso materiale (art. 476 c.p.).
Le correzioni lecite si fanno con annotazioni successive, datate e firmate, che lasciano leggibile il testo originario. Se si sospetta un’alterazione, una copia ottenuta subito dopo le dimissioni è una prova preziosa per il confronto con quella prodotta in seguito. Quando la denuncia è opportuna lo spiega la guida sulla denuncia penale per malasanità.
Domande frequenti
Posso chiedere la cartella clinica di un genitore morto?
Sì. Il figlio può chiederla come familiare ed erede, dimostrando il rapporto di parentela e allegando il certificato di morte o un’autocertificazione. La struttura può opporre solo un divieto scritto del genitore, che comunque non impedisce di far valere in giudizio i propri diritti (art. 2-terdecies, c. 5, Codice privacy).
La cartella clinica va chiesta anche alle cliniche private?
Sì. L’obbligo di consegna entro sette giorni vale per tutte le strutture sanitarie, pubbliche e private, e il diritto di accesso ai dati personali vale verso qualsiasi titolare del trattamento.
Chi controlla se la cartella è completa?
Un primo controllo lo può fare il paziente, verificando date, reparti e documenti. La lettura tecnica, però, spetta al medico legale: è lui a capire se mancano annotazioni rilevanti o se ci sono incongruenze.
Ottenere la cartella è il primo passo per capire se un danno dipende dalle cure ricevute. Se hai bisogno di aiuto per richiederla o per farla esaminare, puoi rivolgerti allo studio, che riceve a Palermo e a Mussomeli: i recapiti sono nella pagina sedi e contatti.
