Nella causa civile per malasanità il nesso causale, cioè il collegamento tra la condotta sanitaria e il danno, è provato quando è «più probabile che non» che il danno sia stato causato dall’errore: non serve la certezza, basta che questa spiegazione sia più probabile delle altre alla luce delle prove disponibili. Nel processo penale serve invece un grado di certezza molto più alto.
È il punto su cui si decidono molte cause, perché il paziente è spesso già malato e il danno potrebbe dipendere dalla malattia stessa. Vediamo come si accerta il nesso, come si ragiona sulle omissioni, che peso hanno le concause e quando entra in gioco la perdita di chance.
In breve
- In sede civile vale la regola della preponderanza dell’evidenza, detta del «più probabile che non» (Cass. civ., Sezioni Unite, n. 576 del 2008).
- In sede penale la condanna richiede che il nesso sia provato con «alto grado di credibilità razionale», al di là di ogni ragionevole dubbio (Cass. pen., Sezioni Unite, n. 30328 del 2002; art. 533 c.p.p.).
- Per le omissioni si ragiona in controfatto: ci si chiede se la condotta corretta avrebbe evitato o ridotto il danno.
- Se una malattia preesistente ha concorso al danno, la responsabilità non si riduce in percentuale, ma se ne tiene conto nel calcolo del risarcimento.
Cos’è il nesso causale e perché è decisivo?
Il nesso causale è il legame di causa ed effetto tra un fatto e un danno. Nella responsabilità sanitaria si distinguono due passaggi: la causalità materiale, cioè se la condotta ha provocato la lesione della salute, e la causalità giuridica, cioè quali conseguenze dannose di quella lesione si risarciscono (art. 1223 c.c.).
La prova della causalità materiale spetta al paziente, come spiegato nell’articolo sull’onere della prova nella malasanità. Se dopo l’istruttoria la causa resta incerta, la domanda viene respinta: per questo il nesso è spesso il cuore della lite, più ancora della colpa.
Cosa significa «più probabile che non»?
Le Sezioni Unite civili hanno chiarito nel 2008 che nel processo civile il nesso si accerta con la regola della preponderanza dell’evidenza: tra le spiegazioni possibili del danno, il giudice sceglie quella che ha più probabilità di essere vera rispetto alle altre e, comunque, più probabilità di essere vera che falsa.
Non si tratta di un calcolo puramente statistico. Conta la probabilità logica, cioè la credibilità della spiegazione alla luce di tutti gli elementi del caso: la letteratura scientifica, i tempi di comparsa dei sintomi, gli esami, l’assenza di cause alternative. Un dato statistico modesto non esclude il nesso se le circostanze lo confermano; un dato elevato non basta se le prove indicano altro.
La regola è diversa da quella penale. Le Sezioni Unite penali, con la sentenza «Franzese» del 2002, richiedono per la condanna del sanitario un nesso provato con alto grado di credibilità razionale. Per questo può accadere che il medico sia assolto in sede penale e la struttura sia condannata al risarcimento in sede civile per gli stessi fatti; sul versante penale si veda l’articolo sulla denuncia penale per malasanità.
Come si accerta il nesso quando l’errore è un’omissione?
Molti casi riguardano qualcosa che non è stato fatto: un esame non prescritto, un ricovero non disposto, un intervento rinviato. Per le omissioni il nesso si accerta con un giudizio controfattuale, in quattro passaggi:
- Individuare la condotta doverosa: che cosa avrebbe dovuto fare un sanitario diligente in quel momento.
- Immaginarla come compiuta: si sostituisce mentalmente l’omissione con la condotta corretta.
- Ricostruire il decorso alternativo: con la diagnosi o la terapia tempestiva, il danno si sarebbe evitato o ridotto?
- Valutare il grado di probabilità: se l’esito favorevole è più probabile che non, il nesso è provato.
Questo ragionamento richiede competenze mediche ed è affidato alla consulenza tecnica, svolta da un collegio di medici nominato dal giudice: come funziona è spiegato nell’articolo sulla consulenza tecnica d’ufficio nelle cause di malasanità.
Cosa succede se c’erano altre cause, come una malattia preesistente?
Spesso il danno ha più cause: l’errore e la malattia di base, oppure gli errori di più sanitari o di più strutture. Se più condotte umane hanno concorso, ciascun responsabile risponde dell’intero danno verso il paziente, salvo poi dividerne il peso tra loro (art. 2055 c.c.).
Quando invece concorre una causa naturale, come una patologia pregressa, la Cassazione ritiene che la responsabilità non si riduca in percentuale sul piano causale (Cass. civ., sez. III, n. 15991 del 2011): o l’errore ha causato il danno, o non lo ha causato. Lo stato di salute precedente pesa invece sul calcolo del risarcimento, perché si risarcisce solo il peggioramento attribuibile all’errore, come spiegato nell’articolo sul danno iatrogeno e differenziale.
E se il danno finale era solo possibile? La perdita di chance
A volte l’errore non ha causato, con probabilità prevalente, il danno finale, ma ha tolto al paziente una possibilità seria e concreta di un esito migliore. In questi casi il nesso va accertato tra l’errore e la perdita di quella possibilità, non tra l’errore e la morte o la malattia. È la figura della perdita di chance, che ha regole di prova e di liquidazione proprie.
La distinzione non è un dettaglio: chiedere il risarcimento del danno finale quando le prove consentono solo la chance, o viceversa, può compromettere la causa. Per questo la domanda va impostata dopo il parere medico-legale, che indica quale dei due collegamenti è sostenibile.
Domande frequenti
Se il medico è assolto in sede penale, la struttura può essere condannata?
Sì, può accadere, perché in sede civile basta il criterio del «più probabile che non». Gli effetti della sentenza penale sul giudizio civile dipendono però dalla formula di assoluzione e da chi ha partecipato al processo penale.
Le statistiche mediche bastano a provare il nesso?
No, da sole non bastano né in un senso né nell’altro. Il giudice valuta la probabilità alla luce di tutti gli elementi del caso concreto, con l’aiuto della consulenza tecnica.
Mio padre era già malato: si può parlare di nesso causale?
Sì, se l’errore ha peggiorato la malattia, ne ha anticipato le conseguenze o ha aggiunto un danno nuovo. Si risarcisce la differenza tra la situazione che si sarebbe avuta con cure corrette e quella effettiva.
La valutazione del nesso causale richiede sempre l’esame della documentazione da parte di un medico legale, prima di qualsiasi iniziativa. Se vuoi un primo confronto sul tuo caso, lo studio riceve a Palermo e a Mussomeli: trovi i recapiti nella pagina sedi e contatti.
