Ictus non riconosciuto e trombolisi tardiva: il risarcimento

Un ictus non riconosciuto o trattato in ritardo dà diritto al risarcimento quando i sanitari, davanti a sintomi che secondo le linee guida dovevano far sospettare un evento cerebrovascolare, non hanno attivato il percorso previsto e quando, con un trattamento tempestivo, il danno neurologico sarebbe stato più probabilmente evitato o ridotto. Il punto decisivo non è solo l’errore, ma il tempo perso e ciò che quel tempo avrebbe consentito.

L’ictus è la patologia tempo-dipendente per eccellenza: le terapie che riaprono il vaso occluso funzionano solo entro un intervallo limitato dall’inizio dei sintomi. Vediamo come è organizzata la rete ictus, dove si collocano gli errori più frequenti, chi ne risponde e come si ricostruisce il caso.

In breve

• Il decreto ministeriale 2 aprile 2015, n. 70 impone alle Regioni di organizzare la rete per l’ictus, con stroke unit di primo e secondo livello collegate tra loro e con il 118.
• Trombolisi endovenosa e trombectomia meccanica sono efficaci solo se praticate entro un tempo limitato dall’esordio, che il medico valuta caso per caso.
• Degli errori commessi in ospedale risponde la struttura a titolo contrattuale (art. 7 della legge 24/2017, che richiama gli artt. 1218 e 1228 c.c.).
• Il paziente deve provare che una diagnosi tempestiva avrebbe ridotto il danno secondo il criterio del «più probabile che non».

Come è organizzata la rete per l’ictus?

Il regolamento sugli standard ospedalieri (d.m. 70/2015) prevede che le Regioni costruiscano reti per le patologie tempo-dipendenti: infarto, ictus e trauma. Per l’ictus il modello è a due livelli: le stroke unit di primo livello, in grado di eseguire la trombolisi endovenosa, e quelle di secondo livello, dotate anche di neuroradiologia interventistica per la trombectomia meccanica, cioè la rimozione del trombo con un catetere. L’accordo Stato-Regioni del 24 gennaio 2018 sulle reti cliniche ha chiesto alle Regioni, Sicilia compresa, di rivedere e rafforzare queste reti.

Il percorso si articola in tre fasi: preospedaliera (riconoscimento dei sintomi e trasporto con il 118 verso l’ospedale adatto), ospedaliera (diagnosi per immagini e terapia) e postospedaliera (riabilitazione). Ogni fase ha i suoi protocolli, e un ritardo in uno solo dei passaggi può pesare sull’esito.

Quali errori si contestano più spesso?

Le contestazioni nascono soprattutto quando i sintomi vengono attribuiti a cause banali. Le situazioni ricorrenti sono:

• sintomi scambiati per altro: un disturbo della parola, una vertigine improvvisa o un calo della vista interpretati come ansia, stanchezza, ipoglicemia o labirintite senza escludere l’origine cerebrale;
• codice di priorità inadeguato: un deficit neurologico acuto classificato come poco urgente, con un’attesa incompatibile con la finestra terapeutica;
• diagnostica per immagini in ritardo: TAC o risonanza eseguite tardi o refertate in modo incompleto;
• mancato trasferimento: il paziente resta in un ospedale privo di stroke unit invece di essere indirizzato al centro della rete;
• attacco ischemico transitorio sottovalutato: sintomi che regrediscono in poco tempo e portano alla dimissione senza gli accertamenti indicati per prevenire un ictus successivo.

Molti di questi errori avvengono al pronto soccorso, i cui profili generali sono trattati nell’articolo sugli errori al pronto soccorso; quando il ritardo riguarda l’arrivo dei soccorsi, valgono le regole sul ritardo dell’ambulanza e del 118.

Chi risponde se l’ictus non viene riconosciuto?

Se l’errore avviene in ospedale o in una clinica accreditata, il paziente può rivolgersi alla struttura, che risponde dell’operato dei propri medici come chi non ha adempiuto un’obbligazione (art. 7, comma 1, della legge Gelli-Bianco). Il medico dipendente risponde invece a titolo extracontrattuale (art. 2043 c.c.), con una prova più gravosa per chi agisce. Quando il percorso coinvolge più soggetti, per esempio la centrale del 118, l’ospedale di primo accesso e il centro di riferimento, ciascuno può rispondere per la parte di ritardo che gli è imputabile.

Le regole generali sull’errore nella diagnosi, compresa la distinzione tra diagnosi omessa, errata e tardiva, sono illustrate nell’articolo sull’errore diagnostico e la diagnosi tardiva: qui interessa ciò che è specifico dell’ictus.

Come si prova che la trombolisi avrebbe cambiato l’esito?

È la parte più complessa. Non ogni paziente con ictus può ricevere la trombolisi o la trombectomia: esistono controindicazioni, e l’efficacia dipende dal tipo di ictus, dalla sede dell’occlusione e dal momento di esordio. La consulenza medico-legale, condotta con un neurologo, deve chiarire se al momento del primo contatto il paziente era ancora candidabile alla terapia e quanto quella terapia avrebbe probabilmente ridotto gli esiti.

Nel processo civile vale il criterio del «più probabile che non», spiegato nell’articolo sul nesso causale nella malasanità. Se non si raggiunge questa soglia, può restare risarcibile la perdita di una possibilità concreta di recupero. Sono decisivi gli orari: l’ora in cui il paziente è stato visto per l’ultima volta senza sintomi, l’ora della chiamata, dell’arrivo in pronto soccorso, della TAC e della decisione terapeutica. Molti di questi dati si trovano nella scheda del 118 e nel verbale di pronto soccorso, e la loro assenza può pesare sulla struttura.

Cosa fare se si sospetta un ictus trattato in ritardo?

1. Richiedere tutta la documentazione: scheda di intervento del 118, verbale di pronto soccorso, cartella clinica, immagini della TAC su supporto digitale.
2. Ricostruire la cronologia con l’aiuto dei familiari presenti: quando sono comparsi i sintomi, chi è stato chiamato, quanto si è atteso.
3. Far valutare il caso a un medico legale affiancato da un neurologo, prima di qualsiasi iniziativa.
4. Seguire il percorso della legge 24/2017: richiesta scritta, tentativo obbligatorio di conciliazione e, in mancanza di accordo, causa.

Per i sintomi, anche lievi o passeggeri, il riferimento resta sempre il medico e, in urgenza, il numero di emergenza: questo articolo non contiene indicazioni cliniche. Gli stessi principi valgono per l’altra grande emergenza tempo-dipendente, l’infarto non diagnosticato, e per i diritti legati al triage e alle attese in pronto soccorso.

Domande frequenti

I sintomi sono passati da soli e mi hanno dimesso: poi ho avuto un ictus. C’è responsabilità?

Può esserci. Se i sintomi indicavano un attacco ischemico transitorio, le linee guida prevedono accertamenti e una terapia di prevenzione. Occorre verificare con un medico legale se la dimissione senza questi passaggi era conforme alla buona pratica e se ha inciso sull’evento successivo.

L’ospedale vicino non aveva la stroke unit: è una colpa?

Non di per sé. La rete prevede che il paziente sia trasferito rapidamente al centro adatto; la responsabilità può nascere se il trasferimento non è stato disposto o è avvenuto con un ritardo ingiustificato.

Mio padre era anziano e con altre malattie: si può chiedere comunque il risarcimento?

Sì, ma le condizioni preesistenti incidono sulla valutazione. Il medico legale deve distinguere gli esiti dovuti al ritardo da quelli che si sarebbero verificati comunque, e il risarcimento riguarda solo la differenza.

Ogni caso di ictus richiede la lettura attenta degli orari e della documentazione, e un parere medico-legale prima di qualsiasi iniziativa. Se ritieni che un ritardo nella diagnosi o nella terapia abbia aggravato le conseguenze di un ictus, puoi chiedere una valutazione allo studio, che riceve a Palermo e a Mussomeli: i riferimenti sono nella pagina sedi e contatti.